预防冠心病从青年做起

　　冠心病是严重威胁人们健康的心血管疾病，目前，中国冠心病的患病人数约达1100万，并仍呈上升趋势。虽然冠心病多发于60岁以上的老年人，近年随生活水平大步提高，生活节奏、工作压力增大，如今有呈年轻化趋势，不仅过早消耗医疗资源，且给社会、 家庭带来巨大经济负担，人们生命健康受严重威胁。冠心病的年轻化，不仅给家庭、社会带来极大的损失，也是影响人类健康的重大问题。研究显示，约3％的冠状动脉疾病发生在40岁以下的青年 ；约7％~10％的急性心肌梗死发生于45岁以下的青年。世界卫生组织将≤45岁的冠心病称为青年冠心病，已成为青年人猝死的首要原因。

　　冠心病是由遗传因素和环境因素共同作用引起的一种多基因复杂疾病，青年冠心病患者阳性冠心病家族史的比例明显高于老年患者，说明遗传因素在青年冠心病中的作用尤为突出。高血压、糖尿病、高脂血症都是冠心病的传统危险因素，在青年冠心病患者当中吸烟、肥胖、 血脂异常、作息不规律等不良生活方式造成的危险因素占比较大, 且80%的心血管疾病都可通过调节饮食和生活方式预防，可控的危险因素主要有高血压、高血脂、高血糖、肥胖，以及患者的一些不良生活方式，包括吸烟、饮酒、以及饮食不合理，缺乏体力活动或者锻炼以及一些社会心理等的影响，即容易导致青年人罹患冠心病的相关危险因素。对青年人应加大健康宣教力度，引导其形成健康的生活习惯。

　　1戒除不良嗜好

　　戒烟。吸烟是引起青年人急性心肌梗死的主要诱因之一，因为烟中有多种有害物质，特别是 CO 与尼古丁可 可加速机体的氧化应激、血管内皮损伤引起血小板聚集增加，诱发斑块破裂及急性血栓形成，这是急性心肌梗死的主要机制。国外研究表明男性吸烟者总病死率、心血管发病率 较不吸烟者明显增加，吸烟者致死性、非致死性心肌梗死相对风 险较不吸烟者高约3 倍。禁止吸烟，不但自己不吸烟，也要减少吸“二手烟”的侵害，戒烟可降低心血管病的发病与死亡风险。戒烟 1 年后，冠心病患者死亡及再发心脏事件的比率即可下降 50%，心肌梗死患者死亡率可降低 70% 以上；戒烟 15 年后，冠心病和心力衰竭患者的死亡风险与从不吸烟者相似，戒烟获益明确。

　　限酒。过量饮酒增加死亡及心血管病风险，包括心房 颤动、心肌梗死及心力衰竭等。饮酒量与高血 压、心房颤动及出血性卒中密切相关。对比观察性研究的汇总分析显示，红酒、啤酒与心血管事件间存在“J”形曲线关系，即适度时血管事件风险最低，过量时风险增加；而烈性酒与血管事件风险间未见“J”形曲线关系。另有汇总分析显示每周酒精摄入100 g以下者死亡风险最低，提示饮酒量低于当前推荐的标准可能更安全。高血压、糖尿病、心房颤动、肝肾功能不良者以及孕妇和青少年不建议饮酒，普通人群也不建议通过少量饮酒来预防心血管病。目前，有关少量饮酒有利于心血管健康的证据不足，相关研究表明即使少量饮酒的人减少酒精摄入也可改善心血管健康，降低心血管病风险。如饮酒，每日酒精摄入量男性不超过 25 g，女性不超过15 g。

　　2健康膳食

　　中国营养学会建议的“中国居民平衡膳食”模式强调食物多样化，并注意能量平衡，每日摄入大米、小麦、玉米、马铃薯等谷薯类食物250~400 g（其中，全谷物和杂豆类 50~150 g、薯类 50~100 g），蔬菜300~500 g，水果 200~350 g，鱼、禽、蛋、瘦肉 120~ 200 g（其中，蛋类 40~50 g，相当于 1 个鸡蛋），奶类 300 g。合理膳食可增加纤维素、维生素、钾等摄入量，降低血脂、改善心血管健康。增加新鲜蔬菜、全谷物、粗杂粮等纤维摄入，减少饱和脂肪，减少烹饪、调味品用盐，控制胆固醇、 碳水化合物摄入，避免摄入反式脂肪等，有助于逆转或减轻肥胖、高胆固醇血症、糖尿病和高血压，以及心血管病预防。以全谷物、蔬菜、水果和鱼肉组成的饮食模式加初榨橄榄油或坚果可降低人群心肌梗死、卒中或心血管病死亡等复合终点事件风险，尤其是卒中。研究结果显示，包含较多油炸食品、内脏、加工肉类 及甜味饮料的高脂肪、高碳水化合物的饮食模式，冠心病及卒中风险增加。食用含糖饮料、精制谷物、薯条等增加冠状动脉事件发生率，甚至比食用动物制品的风险还高。

　　3规律运动

　　久坐等静态生活方式与心脏代谢危险因素增加相关，并显著增加心血管病风险 。减少久坐行为，特别是未达到当前推荐身体活动水平中至高强度身体活动与心血管病事件和死亡减少相关 。建议成人每周应进行至少150 min中等强度有氧运动或75 min高强度身体活动（或等效 的中等强度与高强度身体活动组合）。每周累计进行300 min 以上的中等或 150 min 以上的高强度身 体活动，心血管病风险进一步下降。

　　4减重

　　青年人生活节奏快，经常点外卖盛行或外出聚餐，饮食不规律，营养摄入过剩，使得 青年肥胖问题越来越严重，我国肥胖人群有近1.0亿，肥胖者体重增加的同时使 心脏负荷和血压均升高，增加心肌耗氧 量，且肥胖者常合并有高血脂、胰岛素 抵抗等疾病，肥胖是冠心病的独立危险因素之一，BMI≥25.0kg/m2是判定超重或肥胖的标准。随着 BMI 的增高，冠心病患 病率明显增高。超重/肥胖者脂肪细胞数目增多，胰岛素受体减少，使得细胞对胰岛素的敏感性下降，导致胰岛素抵抗，是冠状动脉粥样硬化的发生基础。肥胖者血清内脏脂肪素水平增高，甘油三酯水平升高，进一步促进胰岛素抵抗、动脉粥样硬化。超重/肥 胖者除胰岛素抵抗外，还能通过脂肪细胞因子影响血管内皮细胞功能，使得心血管疾病风险增加。

　　超重者推荐将每周 150 min 以上中等强度有氧运动 作为初始减重措施，逐渐增大运动量。热量摄入男 性宜控制在 1500~1800 kcal/d，女性则为 1200~ 1500 kcal/d。上 述 行 为 模 式 改 变 ，可 以 在 6~ 12 个月内使体重下降 5%~10%，平均约 8 kg，并 可见其他心血管病危险因素的持续改善 。

　　5保证充足睡眠，调整情绪

　　随着生活节奏的加快 以及社会生活压力的增加，睡眠不足也成为一种 普遍现象，年轻人的生活工作压力更 大以及交感神经更易受睡眠障碍刺激，睡眠不足很有可能是心血管疾病的独立预测因子，睡眠时间过短增加高血压、 冠心病及心力衰竭的风险，而每日保持7~8 h充足的 睡眠时间及良好质量的人群心血管病风险明显 降低，短时间睡眠及睡 眠障碍都有可能与冠心病的风险增加相关,要重视睡眠问题如熬夜、睡眠不足及睡眠质量差等对 青年冠心病的影响。

　　一些不良精神心理异常如抑郁、焦虑、暴怒、创伤后应激障碍等与心血管病发生有关 。保持乐观情绪有 助于维持心血管健康。良好的精神心理状态，还有 助于降低心血管病发病及死亡风险。

　　年轻人要保持健康生活方式，不熬 夜、不硬拼，不争强、不攀比，知足 常乐，保持良好心态。

　　6积极控制原发病

　　冠心病(冠状动脉粥样硬化性心 脏病) 的危险因素包括吸烟、高血压、糖尿病、高胆 固醇血症、家族史和代谢综合征,分述如下。

　　（1）高血压。需规律服用降压药，一般高血压患者的最佳血压目标为<130/80mmHg。还应积极进行生活方式干预，任何高血压患者 （包括正常高值者和需药物治疗的高血压患者）都 是合理、有效的，包括合理膳食、限盐、限酒、减重和身体活动。每日食盐摄入应小于5 g。除减 少烹饪添加食盐外，还要减少使用含钠的调味品 （酱油、味精、鱼露等）的摄入。身体活动可改善血压水平，通过规律的有氧运动（快步走、慢跑、骑自行车，每周 3~5 次，每次 30~60 min，可使血压有效降低。但要注意高血压患者应避免进行高强度有氧运动。

　　（2）高脂血症。饮食中的胆固醇摄入与血胆固醇水平升高关 系是明确的，降低致动脉粥样硬化脂蛋白最基本的措施是 改善生活方式，其中饮食对血脂水平影响最大，健康饮食是降低胆固醇的关键，需加强控制高胆固醇饮食的 摄入。建议针对不同人群设定不同饮食胆固醇和鸡蛋黄的摄入标准，对于血胆固醇水平升高的人群，每日胆固醇摄入量应低于（< 200 mg）。

　　对冠心病风险评估最重要的血脂指标是 TC 和 HDL？C，TG 和 Lp（a）可作为危险评估的辅助危险因素。LDL？C 为多数临床干预研究中的治疗靶点和疗效判断指标。推荐起始使用中等剂量或中等强度他汀。使用中等强度他汀后 LDL？C 不能达标者应联合使用非他汀类药物，如胆固醇吸收抑制剂、 PCSK9抑制剂。

　　TG 升高与不良生活方式及饮食密切相关，运 动和控制饮食可减少肥胖及胰岛素抵抗，从而有效地降低 TG。饮酒是 TG 升高的非常重要的因素，TG 升高的个体更需要严格限制酒精摄入。饮食成分中除限制脂肪酸的摄入外，要特别注意减少精制碳水化合物摄入。

　　（3）糖尿病。 地中海饮食与DASH饮食及素食均被证明有助于减重、改善2型糖尿病患者的血糖控制。主食要摄入膳食纤维丰富的全谷物（粗粮、杂粮）， 避免摄入精米、精面等精制碳水化合物。建议长期规律的中高 强度身体活动。对于合并心血管病危险因素的 2型糖尿病患者，在生活方式干预和二甲双胍治疗的基础上，无论血糖是否控制，在可及和可负担的情况下，启用有心血管获益证据的 SGLT？2 抑制剂或 GLP？1受体激动剂进行心血管病一级预防是有效合理的。

　　7 定期体检

　　定期体检，及时发现血糖血脂代谢异常，及其他相关心血管疾病进展的预测危险因素指标如尿酸，同型半胱氨酸，C反应蛋白等。

　　在临床中常做的门诊检查有心电图、超声心动图、冠状动脉 ＣＴＡ。冠状动脉 ＣＴＡ目前已被广泛应用于临床，其对冠状动脉 狭窄的诊断目前已得到公认，具有安全性好、创伤较小、检查方便、无需住院、低成本等冠状动脉造影无法替代的优点，因而冠状动脉 ＣＴＡ 有望成为中青年健康体检人群中冠心病的常规筛选方法，冠脉 ＣＴＡ在筛查健康青年人群中的冠心病中值得进一步的临床推广，这对于冠心病的防治具有重要意义。

　　综上所述，冠心病的预防一定要尽早开始 ，尤其 是对于有冠心病家族史、吸烟、肥胖的青年患者来说，进行早期干预是非常有必要的。青年人是社会劳动主力和家庭 经济支柱，青年人罹患冠心病对家庭、社会经济可造成严重影响。早期识别危险因素，选取合适的生活方式，适当控制饮食，戒掉不良生活习惯，进行适度锻炼，积极控制原发病，定期体检。最终为有效预防青年心血管疾病发生发展的关键。

　　（作者：陶英，首都医科大学附属北京安贞医院 副主任医师）