“医保+商保”蓝图：社会负担力有限，谋划多层次保险共构

　　有研究从个人社会可负担的联系提出，无论从GDP占比的相对水平，还是从人均支出的绝对水平，中国卫生健康的筹资水平还有较大提升空间。

　　受此启发，笔者想到：一是个人、社会可负担的长期可持续问题；二是个人、社会可负担在现阶段的调剂与改革。举例来说，医保扶贫、特殊群体、特定疾病这些术语，在个人、社会两个层面上观察，既有在未来是否能可持续保障的风险，也有目前风险是否可控制、可调整、可保险的命题。

　　笔者认为，乡村振兴战略在现阶段继承了对帮助对象“补贴+保险”内涵，在未来有必要逐步增加“购买保险”的能力比重。我们可以期待：在医保扶贫、特殊群体、特定疾病关系到的有限范围内，特定层次上加深发挥互助、管理，从而引导医疗救助向医疗互助适当转变。这样的提法有很大的理论局限，因为我国处在发展中阶段的国情现实决定，无论在物质硬性条件还是管理软性条件上，都需要政府补贴作为帮助对象基本待遇兜底的最后一条线。

　　决胜脱贫攻坚任务的显著功绩在于：已经减小存量困难，预防增量困难；今后继续减少增量困难，消灭存量困难。在大的医疗保障概念领域（包括医疗救助、慈善互助），笔者认为，福利制度安排的演变是从资助筹资、互助管理，到医保、商保两制度体系成熟定型，到救助、互助考核与支付改革深度结合，再到保险制度。结合国际比较经验，美国将人群、需求、服务都分多层次，我国没有完全照搬，总体上沿着共同富裕方向消弭差距，过程中兼顾保障效率。

　　这一发展趋势过程中的影响与机会，包括但不限于：一是引导医疗资源配置优化，为帮助对象提供服务的医疗卫生机构，当地要有、服务要好、效率要高；二是引导帮助对象做需求侧管理，保留共付设计，兼顾自付实现，推动人群经济可承受能力素养走向更高层次，健康权利与义务遵守获得更进步内涵。三是引导社会关注更熟视无睹的健康危险，比如职业病、亚健康；比如地区病、富贵病；比如遗传性疾病、精神心理疾病。这带来社会治理的整体提升。

　　关于多层次医疗保障体系建设与健康中国，笔者认为：第一阶段，在广覆盖中开始追求高水平，就要先拉开一定水平差距，做精准施策不是社会医保制度现今的强项。这必然需要商保参与，来拉开一些筹资、待遇联动的差距。商保筹资多了，医保筹资扩充理由更多。第二阶段，在高水平后保持运行可持续，就要始终坚持医保支付改革和管用高效工具，维持医保、商保的彼此互动、调整界限。

　　中国卫生健康筹资结构有三个特点：一是“公共筹资”比重已超过很多发达国家。二是“个人自付”比例还有很大下降空间。三是“商业保险”比重在筹资结构上享有广阔的发展空间。当前，医保部门严格实行待遇清单制度为发展商业保险创造了机遇。保险姓保，保障也姓保，但两者分化程度更高、分离速度更快。“医保+商保”发展助推大保险时代到来，助力实现大健康的战略购买，必然见到需方权利义务相对应，必然见到供方成本效益分析趋于普遍频繁。